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或因症状不典型

2018-10-21 14:46

1“胸痛中心”的建立与发展 “急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统,与之相关的致命性疾病包括:急性冠状动脉综合征(acs)、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等,快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于acs发病率高、致死致残率脯早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后,成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。目前临床急性胸痛和acs的诊断治疗中存在如下问题:(1)急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。“胸痛”涉及多个器官疾病,除acs外,临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊,或诊断不及时,导致致命性后果。临床医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。(2)acs治疗过度和治疗不足现象并存,医疗资源应用不合理。由于acs症状具有多样性,很多医生为了减少误诊和漏诊,选择将胸痛患者收入院观察。临床实际情况是,收入院的胸痛患者中,只有10%15%被诊断为急性心肌梗死[1,2],约70%的患者最终除外acs或未发现任何疾病。尽管如此,仍有5%的acs患者因症状不典型而从急诊出院,其中16%的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡[3-6]。(3)各种原因导致acs治疗延误,急性心肌梗死(stemi)再灌注治疗时间远未达到acc/aha指南推荐的标准。早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键,1小时内成功再灌注患宅死亡率只有1.6%,甚至可以阻止心肌梗死的发生,而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6%[7]。很多患者对stemi症状认识不足,或因症状不典型,延误了就诊时间;已经就诊患者因症状不典型没有得到早期诊断和治疗;明确诊断的心肌梗死患者因救治流程不通畅,导致再灌注时间延误。(4)心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率,但治疗已处于心肌缺血的终末环节,很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念,通过多学科(包括急救医疗系统(ems)、急诊科、心内科、影像学科)合作,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗,从而提高早期诊断和治疗acs的能力,降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出心肌缺血低危患宅达到减少误诊和漏诊及过度治疗,以及改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩st.angle医院建立,至今美国“胸痛中心⊙经发展到5000余家,并纳入医保支付范围,成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。各国研究均显示,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间,降低stemi再灌注治疗时间,缩短住院时间,及再次就诊次数和再住院次数,减少不必要检查费用,改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度[8,9]。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,医疗费用只有传统住院1到3天方法的20%和50%[10,11]。 2我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性 acs的发病率和死亡率在我国逐年增加,且呈年轻化趋势,成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究(clinical pathway for acute coronary syndromes in china,cpacs)显示,我国acs治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显,从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时;二是诊断流程不规范,20%的患者出院诊断可能存在错误;三是治疗欠规范,只有1/3的急性st段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗,接近60%的低危患者接受了介入性的检查和治疗,而2/3的高危患者没有接受介入检查;四是临床预后差。acs患者院内事件,特别是心力衰竭的发生率,高于国际发表的注册研究**,二级医院尤为明显,心力衰竭的发生率达到18%。另一项北京市关于stemi急诊救治现状的多中心注册研究,结果显示我国stemi治疗存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治寥例为80.9%。其中15.4%接受了溶栓治疗,65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(door-to-needle,d2n)为83分钟,入门-球囊时间(door-to-baloon,d2b)为132分钟。只有7%接受溶栓患者d2n时间30分钟,只有22%的患者d2b时间90分钟 [12]。 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例,结果显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4%,所有胸痛患者中,acs患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5%。急诊胸痛收住院比例12.3%,未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%,其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示,acs在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数,在急诊就诊的胸痛患者中,可能漏诊、误诊包括acs在内的胸痛疾病比例非常高。 上述的研究**提示,我国急性胸痛和acs的治疗流程中存在着诸多问题,治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计,在我国推广胸痛中心概念非常必要。 我国临床医生对“胸痛中心”的概念缺乏了解,胸痛诊治流程缺乏规范。为了推动我国胸痛中心的建设以及胸痛救治流程的规范化,提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平,提高acs救治效率,改善预后,节约医疗资源。由中华医学会心血管病学分会联合中华医学会放射学分会,邀请急救医疗系统、急诊科、心内科、影像医学科专家**同讨论,根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程,结合我国实际,制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程,并达成**识。本**识针对的人群是急性非创伤性胸痛患宅目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病,并筛查出低危人群。不包括慢性稳定性心绞痛和acs的预防。 3急性胸痛救治规范流程3.1第一步:评估和诊断(见流程图1)对急诊因急性胸痛到就诊患宅首先立即评估病情,识别引起胸痛的致命性疾病。3.1.1如果患者存在危及生命的症状和体征(包括:突发晕厥或呼吸困难,血压90/60mmhg,心率100次/分,双肺罗音),立即建立静脉通路,吸氧,稳定生命体征;3.1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、?*坑形扪雇春图〗粽牛?.1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查;3.1.4了解病史(包括此次胸痛发作的时间,既往胸痛病史,既往心脏病史,糖尿病和高血?*∈罚韧┪镏瘟剖罚?.2第二步:经上述检查,未发现明确病因宅进入acs筛查流程。(见流程图2)3.2.1明确诊断心肌梗死(见流程图3,4)a.stemi的诊断和治疗:目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后。根据美国2007年stemi指南和2009年stemi指南更新版,结合我国实际情况,推荐我国改善d2b时间的院前和院中stemi急救具体流程请见图3,图4。临床研究明确显示对stemi而言,再灌注越快,预后越好。acc/aha推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内,d2b时间窗是发病后90分钟内。上述目标并不是再灌注的理想时间,而是可接受的再灌注最长时间。无论采用溶栓治疗还授状动脉介入治疗(pci),两种治疗方法均受到医疗设备和患者因素的影响。研究提示pci优于药物再灌注。acc/aha stemi指南所采纳的22项随机临床试验显示,与溶栓治疗相比,接受pci治疗的stemi患者近期死亡率低,非致命性心肌梗死复发率低,出血性中风发生率低。这种差异在高危人群中如心源性休克,严重心衰或者电不稳定者中更明显。目前对于stemi的早期再灌注治疗建议:发病3小时内就诊,溶栓和急诊pci都是可选择方案,如发病3小时后就诊,推荐首选急诊pci治疗。目前有很多研究在做stemi救治流程改进,包括院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等,应经实可以显著降低再灌注时间。具体建议请见流程图3、4。 影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。北京市关于stemi急诊救治现状的多中心注册研究提示,我国stemi治疗中,mi病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素[13]。急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素[14]。 国外研究显示,通过ems院前完成心电图检查,可以显著缩短溶栓时间(19分钟vs29分钟,p=0.003)和缩短d2b时间(61分钟vs75分钟,p0.0001) [15]。我国研究发现,使用ems与未使用ems比较,d2n时间平均为85和93分钟,d2b时间平均为143和160分钟。早期再灌注率分别为64.6%和78.2%,有显著统计学差异 [16]。但我国居民ems使用不足,只有39.5%的患者在胸痛发作时使用ems。未应用ems的原因有:年龄65岁,文化程度低,梗死前心绞痛,将胸痛归于非心源性,认为ems慢。我国应加强ems使用的宣传,教育公众有胸痛呼叫ems,同时建议ems改善工作流程,缩短ems到达现场时间,提高救治能力。 b.ua/nstemi的诊断和治疗:其治疗的关键是早期诊断acs,准确危险分层,早期识别高危患宅根据不同危险分层给与不同的治疗方案,根据2007年美国ua/nstemi指南[17],推荐我国针对nstemi患者诊治具体流程请见流程图2。 3.2.2初步诊断不能确诊acs,但可能为acs,见流程图2 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患宅须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用**缓解,提示高危,建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图st-t动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示ua或nstemi。请按照上述ua/nstemi流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后612小时心电图无st-t改变或肌钙蛋白没有升脯提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层清使用timi评分或grace评分(见附表4)。对这类患者处理流程请见流程图2。 a) 对于低危患宅如没有其他引起胸痛的明确病因,可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉ct(冠脉cta)检查并门诊就诊。 b) 对中危患者建议请心内科医生会诊,出院前行心脏负荷试验或冠脉cta检查。 4对心脏无创检查的应用建议 心脏无创检查包括无创心脏负荷试验、冠脉动脉ct(cta)和心脏磁**振成像。 4.1对于无创心脏负荷试验的建议包括运动心电图、负荷核素心肌显像、负荷超声心动图。 4.1.1心脏负荷试验的目的识别有严重冠状动脉狭窄的患者或不稳定心绞痛患宅根据危险分层预测临床预后。 4.1.2运动试验阳性处理策略运动负荷试验阳性且高危或中危的患宅收入院进一步治疗;低危患者行冠状动脉cta检查,运动试验阴性患者可以出院门诊随诊(运动试验阳性的危险分层见附件表3)。 4.1.3不同心脏负荷试验的选择目前没有明确的结论比较不同的无创负荷试验,预后**大多数来自稳定性心绞痛和慢性cad人群,不同试验特异性和敏感度比较见附件表6。因此,试验方法的选择主要根据患者的个性特征、医生的判断和检查手段的可及性。对不能耐受运动的患者以及静息心电图有st-t改变的患宅建议首选药物负荷超声心动图或药物负荷核素心肌显像。推荐当日完成检查,但夜间就诊患者次日白天完成检查是可以接受的选择。4.2对于冠状动脉cta的建议 4.2.1建议胸痛筛查尽可能应用“放射剂量低、造影剂用量小、受心率影响小”的多排螺旋ct, 以减少放射损伤和造影剂损伤。 4.2.2推荐冠脉cta检查人群:没有明确冠心病史,肾功能正常,发生acs中低危人群,考虑非acs诊断(如肺栓塞、主动脉夹层),心肌肌钙蛋白阴性,运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性,cabg患者。 4.2.3不建议如下人群使用cta筛查acs:肾功能不全,心房纤颤,快速心室率而不能使用β受体阻滞剂,造影剂过敏,甲状腺功能亢进。 自从64排冠状动脉cta应用于临床以来,由于cta较高的cad阴性诊断价值,敏感性≥90%,特异性88%,而被越来越多的用于临床[18],尤其用于发生冠心病风险较低或者发生心血管事件的风险较低的中低危人群,这部分人群需要进行冠脉介入治疗的可能性较小。有研究显示,有选择的应用cta作为筛查acs工粳其价效比优于无创心脏负荷试验[19,20]。但是,其有效放射剂量和癌症风险不容忽视。放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系 [21],从低于1msv到100msv之间没有一个剂量阈值。美国心脏病学会(american heart association,aha)声明,ct的放射剂量在10msv即与致命性癌症风险增加相关[22]。年轻患者和女性患者发生癌症风险更高。根据使用技术不同,一次cta的放射剂量在10msv到20sv之间不等[25,26],双源cta和256排或以上cta虽然提高了图像质量,但是放射剂量并没有降低[23],有文献报道256排cta的放射剂量高达33msv [24]。而一次冠状动脉造影的放射剂量为57msv左右[27,28]。 随着新技术的研发,采用前瞻性心电门控技术的cta已经实可以明显降低放射剂量(<5msv,且不影响图像质量)[32,33,34 ]。由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病,所以对于acs中低危患者一次cta检查完成三种疾病的筛查很有必要,此即胸痛三联成像(triple-rule-out ct,tro ct)。目前临床上应用的64排ct进行胸痛三联成像存在如下问题:扫描速度偏慢导致造影剂用量过脯一次全胸部血管扫描造影剂用量增加到100ml以上。扫描时间延长导致患者接受的射线剂量增大,一般在2030msv以上。需要患者屏气时间过长,受心率影响大,不具备解决心律不齐的能力,图像伪影较明显。所以不适合进行胸部三联成像。随着新的ct影像技术的开发,机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升,新研发出的cta整体扫描速度较64排cta有了很大提脯一次胸部大血管扫描仅需要45秒,造影剂用量可以控制在50ml以内,射线剂量降低到510 msv,同时可耐受较高心率,保图像质量,已经成为急诊胸痛三联筛查的有用工具。研究显示,应用tro ct作为筛查工粳可使75%的acs低中危患者避免进一步检查,11%的胸痛患者明确诊断为汾状动脉病变[35]。30天随访显示,cta成像表现为无或轻度冠状动脉病变的阴性预测值为99.4%。在急诊胸痛筛查中显示出优势。有两项研究认为急诊室胸痛患者使用目前临床应用的回顾性心电图门控64排cta作为筛查工聚30,31],阴性诊断值脯但阳性预测值较低,冠状动脉ct发现异常的患者通常需要再次进行冠状动脉造影,有可能增加患者的医疗费用和导致过度治疗的风险。考虑到cta的诊断价值和风险,建议临床应用cta对冠状动脉进行评价应依据适应。5“胸痛中心”的教育功能就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素,将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。北京市关于stemi急诊救治现状的多中心注册研究显示,北京市stemi患者就医延迟明显,50%发病后1小时才决定就医,只有18.8%的患者发病后1小时内到院,44.6%的患者发病后2小时到院,20.3%的患者延迟就医超过6小时。仅58.2%的stemi患者能够将症状正确解释为心脏病发作。mi病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素[13]。北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究显示,接受cpr培训和未接受cpr培训的居民,其家人发生心脏骤停后cpr救治成功率分别为22%和7%,差异非常显著,提示社区教育是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。“胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对stemi症状的重视。美国“胸痛中心”成功的经验是将“胸痛中心”概念和全民胸痛知识教育项目(early heartattack care program, ehac awareness program)结合起来,通过对社区居民进行stemi症状的普及和心肺复苏培训, 使社区居民意识到如果在胸痛症状刚出现的时候得到及时处理,心肌梗死不一定致命,甚至可以避免。通过教育居民,使其早就诊,同时使用规范的胸痛诊治流程,最终达到快速有效识别和治疗心肌梗死,避免误诊、漏诊其他致命性胸痛疾病以及避免过度检查和治疗的目的。6胸痛中心的概念及组织构架 胸痛中心的目标是评估患宅分类治疗,提供早期快速治疗,优化资源的利用。“胸痛中心”的最佳方案是建立一个多学科人员**同组成的单元,也可以仅是多学科功能上的整合,在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。无论采取哪种方案,胸痛中心的组织构架应包括:ems、急诊科、心内科、影像学科(超声心动图、放射医学科、核医学科)和检验科。 胸痛中心的人员配备:可根据医院具体情况设立34组人员。每一组成员包括经过培训的急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名,心内科医生1名,心内介入医生1名、放射医学、超声医学和核素医学的医生各一名或经过影像培训的心内科医生一名。 胸痛中心的工作时间:推荐24小时工作制。对人员缺少的中心,可以采用日工作制,夜间由12名经过培训的护士负责,急诊医生负责“胸痛中心”的急救工作,心脏负荷检查可于次日完成,胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保30分钟内到达医院,如不能,建议医院提供值班床位,保绿色通道的通畅。 “胸痛中心”的职责:a.制定急性胸痛救治流程,b.所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训,充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程,c.建立“胸痛中心”考核和评估制度,对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改,**存档。d.经过认的胸痛中心或有培训资格的医院可以对ems人员(心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流程、stemii救治医院的选择)、急诊室医护人员(心电图阅读、急性胸痛的处理流程)、社区医生(急性胸痛的处理流程和社区针对胸痛处理的应急预案)和社区居民进行stemii相关知识(症状及治疗方法)的培训,对心内科医生进行影像学阅片和结果判读培训。 7结束语 胸痛中心的建立,使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗,死亡率可以下降50%[40]。甄别心肌梗死低危患宅是胸痛中心降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面,但为避免过度诊断和治疗,胸痛中心的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败,解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械,而是比现有策略更有效的组织方法。胸痛中心的建立,注重管理式医疗的理念,开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门,从而提高心肌梗死早期救治的能力,提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,促进多学科优势整合,合理利用医疗资源,对未来有深远意义。